Fenotipos suicidas condicionados por factores de vulnerabilidad en el modelo diátesis-estrés para la conducta suicida.

Mejor comunicación científica/ Segundo Premio/ XXXIII Congreso Argentino de psiquiatría (APSA) 2018

^*Leandro Grendas, Sasha Rojas, Demián Rodante, Patricia Vidjen, Alicia Portela, Soledad Puppo, Federico M. Daray.

Resumen / Introducción: El modelo de diátesis-estrés explica la conducta suicida (CS) como la resultante entre una diátesis o predisposición y factores precipitantes. Entre los factores que determinan la diátesis se encuentran los heredables (ej. antecedente familiar de conducta suicida -AFCS-) y adquiridos (ej. antecedente de abuso sexual infantil -ASI-). Hipótesis: Los pacientes con AFCS y/o ASI conforman fenotipos de mayor severidad en relación a la CS. Método: Para testear la hipótesis se realizó un trabajo multicéntrico con diseño de corte transversal. Participaron 3 centros: el Hospital “Braulio A. Moyano” (n=200), el “Hospital de Clínicas “José de San Martín” (n=32) y el Hospital Psicoasistencial “José Tiburcio Borda” (n=58). Se incluyeron pacientes hospitalizados por presentar CS o ideación suicida. Criterios de Inclusión: a) Edad mayor o igual a 18 años y menor o igual a 65 años; b) Ingreso al Hospital por ideación o intento de suicidio. Criterios de Exclusión: a) No está en condiciones de responder de forma autónoma; b) Ingresado al Hospital por una conducta de autoinjuria sin intencionalidad suicida. Se midieron variables demográficas y clínicas, entre las que se encuentran AFCS y ASI. La ideación suicida y CS se midieron con la Escala Columbia (C-SSRS). Se compararon cuatro grupos: grupo 1 (AFCS+, ASI+); grupo 2 (AFCS+, ASI-); grupo 3 (AFCS-, ASI+) y grupo 4 (AFCS-, ASI-). Para determinar las variables independientemente asociadas a cada grupo y poder comparar los grupos se realizó un modelo multivariable de regresión multinomial. Resultados: la media de la edad fue de 36.83 años (DS=12.56). Al comparar con el grupo 4 los pacientes del grupo 1 fueron en su mayoría mujeres, más jóvenes al inicio de la CS, presentaron CS previa y antecedente de CS de alta letalidad. Los pacientes del grupo 3 fueron en su mayoría mujeres, más jóvenes al inicio de la CS, presentaron CS previa. Las diferencias en la edad de comienzo de la CS y el antecedente de CS previa de los grupos 1 y 3 se mantuvieron luego de ajustar las variables en el modelo de regresión. Conclusión: el ASI, independientemente del AFCS, determina un grupo de mayor severidad en lo que respecta a características de CS.

Palabras claves: conducta suicida - antecedente familiar de conducta suicida - abuso sexual infantil.


Introducción: Debido a la causalidad multifactorial que tiene la conducta suicida (CS) y con el fin de abordar el problema de una forma integral, en los últimos años se han ido ensayando diferentes modelos explicativos multidimensionales de la CS. En la actualidad, el modelo de mayor vigencia es el de Estrés-Diátesis del Dr. John Mann (1, 2), en el cual se plantea que la CS es resultante de una interacción entre un factor estresor (reagudización de un trastorno mental o una crisis psicosocial aguda) y una diátesis o predisposición independiente del trastorno mental. Esta diátesis estaría influenciada por factores heredables (genéticos); antecedentes psiquiátricos familiares (ej. Antecedente familiar de conducta suicida -AFCS-), sexo, abuso sexual infantil (ASI) y variables biológicas; y aumentaría el riesgo de experimentar ideación suicida y CS (1, 3). En este contexto, tanto el AFCS como el ASI son conocido factores de riesgo para la CS y el suicidio consumado (4, 6), pero no se conoce cuál es el impacto en la diátesis de ambos factores por separado y juntos para el desarrollo de la CS. Por lo tanto es necesario entender cuál es la contribución de ambos factores en el desarrollo de la CS en pacientes con trastornos psiquiátricos.

Objetivo e Hipótesis :El objetivo es investigar la influencia del AFCS y el ASI sobre el comportamiento suicida en base al modelo de diátesis-estrés.
Hipótesis: Los pacientes con AFCS y/o ASI conforman fenotipos de mayor severidad en relación a las características de la CS.

Metodología diseño del estudio: Se realizó un estudio descriptivo, observacional, de corte transversal, multicéntrico con análisis de datos obtenidos en la etapa basal de un estudio de cohorte prospectivo de pacientes hospitalizados por CS denominado: Epidemiologia del suicidio y la conducta suicida. Ámbito del estudio: Tres hospitales de la Ciudad de Buenos Aires fueron involucrados en el estudio: el Hospital “Braulio A. Moyano” (n=200), el “Hospital de Clínicas “José de San Martín” (n=32) y el Hospital Psicoasistencial “José Tiburcio Borda” (n=58)”.

Población: Se aplicó un procedimiento de muestreo no probabilístico consecutivo. Se incluyó el total de los pacientes que ingresen a alguno de los tres centros involucrados en el estudio por IS o ideación suicida durante el período comprendido entre agosto de 2012 a mayo de 2017. Se definió IS como un comportamiento potencial autolesivo sin resultado letal, en el que hay alguna evidencia, explícita o implícita, de que el sujeto tenía alguna intención de matarse, e ideación suicida como cualquier manifestación del sujeto que exprese el pensamiento de llevar a cabo un comportamiento relacionado con el suicidio (7). Una vez confirmado que el motivo de internación fue IS o ideación suicida, se evaluó si el paciente cumplía con los criterios de inclusión/exclusión del estudio. Criterios de Inclusión: a) Edad mayor o igual a 18 años y menor o igual a 65 años; b) Ingreso al Hospital por ideación o intento de suicidio. Criterios de Exclusión: a) No está en condiciones de responder de forma autónoma (ya sea por los efectos sedativos de la medicación o por problemas de idioma); b) Ingresado al Hospital por una conducta de autoinjuria sin intencionalidad suicida. Los pacientes que cumplieron con los criterios fueron elegibles para la recolección de los datos clínicos-demográficos basales y la aplicación de las de escalas. Todos los pacientes incluidos recibieron una descripción completa de los procedimientos del estudio y proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Los Comité de Ética en Investigación (CEI) de cada uno de los centros involucrados aprobaron el protocolo.

Mediciones: A cada paciente se le realizó una entrevista semi-estructurada evaluando variables clínicas y demográficas. Para evaluar la psicopatología fueron utilizadas las siguientes herramientas: Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI), Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje II del DSM-IV (SCID-II), Escala de Desesperanza de Beck (EDB), Escala de Impulsividad de Barratt (EIB), Inventario de Hostilidad de Buss-Durkee (IHBD), y la Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (C-SSRS).

Antecedente de abuso sexual infantil: El antecedente de abuso sexual infantil (ASI+), en la entrevista semi-estructurada y fue definida como cualquier actividad sexual antes de la edad de 18 años, donde no se puede dar el consentimiento (8), también se evaluó durante esta entrevista. El abuso sexual fue codificado dicóticamente como sí o no. Los pacientes que no informaron antecedentes de abuso sexual infantil se consideraron sin historial de abuso sexual infantil (CSA-). La información sobre la edad de inicio del abuso sexual, el perpetrador y la duración del abuso también se obtuvieron a partir de los datos de la entrevista.
Antecedente familiar de conducta suicida. Fueron informados por cada participante durante la entrevista semi-estructurada. Los antecedentes familiares de comportamiento suicida (AFCS+) se definieron como intentos de suicidio o suicidio consumado entre parientes de primer y/o segundo grado de los pacientes. Los pacientes que no informaron antecedentes familiares de comportamiento suicida se consideraron sin antecedentes familiares de comportamiento suicida (AFCS-).

Estadística: Las medidas categóricas se informan como frecuencias o porcentajes, y las medidas continuas se informan como medias ± desvío estándar (DE). Con el fin de investigar las características de los sujetos con y sin AFCS y ASI, la muestra se dividió en 4 grupos: 1- sujetos que reportaron AFCS y ASI (FHSB+ CSA+, n= 68); 2- pacientes que reportaron solo AFCS (AFCS+ ASI-, n= 71); (3) pacientes que reportaron solo ASI (AFCS- ASI+, n= 57); 4- pacientes que no presentaron los factores de riesgo (AFCS- ASI-, n= 94). Las comparaciones univariadas entre los grupos se realizaron mediante regresión logística multinomial. Las asociaciones de variables se cuantificaron con odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Finalmente, para determinar las variables asociadas independientemente a cada grupo y poder compararlos, se realizó un modelo de regresión multinomial multivariado. Las variables independientes se incluyeron por etapas desde la menos a la más significativa en las pruebas preliminares. Específicamente, se ingresaron variables que fueron significativas en el análisis univariado y de relevancia clínica. El grupo 4 se utilizó como referencia en ambos análisis. El umbral de significación estadística se estableció en p <0,05. Los análisis estadísticos se realizaron con STATA 13.0.

Resultados:
Las características generales de los grupos se presentaron en la tabla 1.

Comparación entre los grupos de estudio Los pacientes del grupo 1, 2 y 3 comparados con el grupo 4 tenían más probabilidades de ser mujeres (OR= 8,17 - IC 95%= 3,00-22,23; OR= 2,2 - IC 95%= 1,11-4,46; OR= 3 - IC del 95%= 1,37-6,77, respectivamente), ser más joven al momento del primer IS (OR= 0,90 - IC 95%= 0,94-0,98; OR= 0,98 - IC 95%= 0,96- 0,99; OR= 0,96 - IC 95%= 0.93-0.98, respectivamente), y haber tenido un IS previo (OR= 1.17 - IC 95%= 1.04-1.31; OR= 1.15 - IC 95%= 1.02-1.29; OR= 1.15 - IC 95%= 1.02-1.29, respectivamente). Los sujetos en el grupo 1 tuvieron un IS previo de alta letalidad previa comparado con el grupo 4 (OR= 1,36 - IC del 95%= 1,02- 1,81). Los pacientes en el grupo 2 presentaron puntajes más bajos en impulsividad comprados con el grupo 4 (puntaje total BIS, OR= 0.97 - IC 95%= 0.95-0.99). En la tabla 2 se presentaron los resultados de la regresión logística multinomial univariada.
Regresión logística multinomial multivariada. El modelo (tabla 3) confirmó que los grupos 1, 2 y 3 tuvieron más probabilidad de ser mujer al compararlo con el grupo 4 (OR= 7,57 - IC 95%= 2,71-21,13; OR= 2,27 - IC del 95%= 1,11-4.64; OR= 2.80 - IC 95%= 1.21-6.50, respectivamente). Solo los grupos 1 y 3 mostraron mayores reportes de IS previo que aquellos en el grupo 4 (OR= 2.84 - IC 95%= 1.31-6.17; OR= 3.53 - IC 95% = 1.53-8.16, respectivamente) y fueron más joven al primer IS (OR= 0.96 - IC 95%= 0.93-0.98; OR= 0.95 - IC 95%= 0.92-0.98, respectivamente).

Lee Miller, Portrait of Space, Nr Siwa, Egypt, 1937.
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Discusión: Este es el primer estudio en describir las variables específicas entre los pacientes que reportaron ASI y AFCS. Nuestros hallazgos muestran que los pacientes del grupo 1 y 3 muestran características diferenciales en cuanto a características de suicidalidad como los son el comienzo temprano de la CS y la presencia de IS previos. Debido a que la característica en común de los grupos 1 y 3 es la presencia del ASI, este modelo de regresión luego de ajustar por las variables identificadas previamente, permite sugerir que este factor (ASI) tiene mayor peso en definir un grupo de pacientes de mayor severidad en cuanto a características de suicidalidad descriptas, debido a que comienzan a edades menores la conducta suicida y tienen intentos de suicidio previos. Nuestros hallazgos amplían lo reportado en tres estudios previos donde los autores encuentran que los pacientes con ambos factores presentan características de mayor severidad de la CS, en lo que respecta al inicio temprano del primer IS y a la presencia de tentativas previas, en comparación con pacientes sin ningún factor, con la limitación de que no se estudian pacientes con uno solo de los factores (9, 11). Nuestro trabajo es el primero en estudiar dos de los factores de la diátesis en conjunto e individualmente, por lo que es más específico en sus hallazgos y da a conocer que el ASI tiene más peso que la AFCS para determinar un fenotipo de pacientes más severos en cuanto a características de suicidalidad.
Limitaciones: En primer lugar, las variables ASI y HFCS fueron auto-reportadas, lo cual pueden estar expuestas al sesgo de recuerdo. En segundo lugar, los resultados sólo son generalizables a aquellos individuos que presentan una conducta suicida que en última instancia conduce a la hospitalización. Por último, la naturaleza transversal del estudio es útil en la comprensión del riesgo suicida, pero trabajos longitudinales son necesarios para el establecimiento de factores causales.

Conclusiones y recomendaciones. La presencia de ASI, independientemente del AFCS, determina un fenotipo de pacientes suicidas de mayor severidad en lo que respecta a características de la conducta suicida. El hallazgo de que el ASI tiene mayor relevancia al momento de determinar la severidad del fenotipo suicida es de suma importancia. En primer lugar, debido a que es un factor que se encuentra dentro de los potencialmente modificables. En segundo lugar, este hallazgo sugiere que el ASI debería ser un factor específico a detectar y tratar en pacientes con conducta suicida. Son necesarios futuros estudios prospectivos para poder evidenciar el impacto que tendría en la severidad de la conducta suicida, las intervenciones sobre el ASI.

Bibliografía:

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